Meldingen calamiteiten trombosezorg

Waar gebeurd

Wie heeft gemeld

Casus

Waar ligt de fout

Aanbevelingen/IGZ-maatregelen

2.

Verpleeghuis

familie

Patiente 80+
Multipathologie; o.a. trombosebeen en CVA;

- overleden

Niet opgemerkt dat asm

was gestaakt

-onoplettendheid en onvoldoende communicatie tussen verzorging en arts

- eigen verbeteringen instelling

- igz heeft later AT –bezoek gebracht

3.

Ziekenhuis

RvB

Patiente 85 jr:Hoge INR; hemorr.CVA

- overleden

Niet tijdig herkennen van een te hoge INR; verwisseling van INR met andere patient

-onoplettendheid en onvoldoende communicatie (o.a. door trombosedienst)

- eigen verbeteringen instelling

4.

Ziekenhuis

RvB

Patient 66 jr

asm gestopt ivm heupoperatie CVA postoperatief

Geen overbrugging van asm toegepast bij operatie

- Onduidelijkheid in bestaande protocollen en te weinig bekendheid in met protocollen in het algemeen.

- eigen verbeteringen instelling

5.

Ziekenhuis

RvB

Patient 64 jr

Na maagverkleiningsoperatie

bloeding uit restmaag bij gebruik van asm

- overleden

Geen maagprotectie gegeven, waardoor bloeding is ontstaan

- Onduidelijkheid over protocollen

- eigen verbeteringen instelling

6.

Ziekenhuis

RvB

Patiente 57 jr

Opgenomen voor polyradiculopathie

Tijdens opname diep-veneuze trombose vastgesteld; diezelfde dag overleden door massale embolie

Geen tromboseprofylaxe gegeven ivm met voldoende mobiliteit; niet bekend met eerdere dvt in 2004

- fout ?

- eigen verbeteringen instelling

7.

Thuis

patient

Patient

Onduidelijke klacht over verkeerde dosering door trombosedienst

- verwezen naar klachtcie

8.

Ziekenhuis

RvB

Patiente 47 jr

Dwarslaesie na epiduraal abces

Geen bloeding

9.

Ziekenhuis

RvB

Patient 70 jr

Postoperative bloeding na liesbreukoperatie

multiorgaandysfunktiesyndroom

- Antistollings-protocol niet gevolgd door chirurg

-eigen verbeteringen instelling;

o.a. vernieuwen van antistollingsprotocol

10.

Kliniek Turkye

Patiente

Patiente

Slikt asm;

Verkeerd voorgelicht over andere asm tbv van ooglaseroperatie in Istanbul

-onjuiste voorlichting en communicatie. Info in Nederland anders dan in Turkye

- naar klachtencie

11.

Ziekenhuis

RvB

Patiente 84 jr

Gebruikt asm; na val uit bed intracerebrale bloeding

- overleden

- geen verder info over bloeding

- verder onderzoek door IGZ naar verschillende valcalamiteiten

12.

Melding prgr 10

13.

Melding prgr 10

14.

Ziekenhuis

RvB

Patient 76 jr

Aanvankelijke diagnose herseninfarct, gestart met trombolyse. Later bleek sprake van bloeding.

- overleden

Gemiste diagnose

- geen

15.

Ziekenhuis

patient

Geen asm-casus

16.

Ziekenhuis

RvB

Patiënte 77 jr

Naar huis gestuurd na hechten hoofdwond. Gebruikt asm.

‘sAvonds opnieuw opgenomen: intracraniele bloeding

Onvoldoende bekendheid/geen protocol over schedelletsel in relatie tot asm.

Onvoldoende communicatie tussen arts en vpk.

-eigen verbeteringen instelling;

17.

Ziekenhuis

RvB

Patiënt 79 jr

Bloeding na ICD-inplantatie

- overleden

Afgewogen en besloten niet te stoppen met asm vóór de OK.

-eigen verbeteringen instelling

18.

Trombosedienst

Familie

Patiënte 88 jr

Bloeding na gebitsextractie

ziekenhuisopname

Bloeding door te hoge asm-dosering door trombosedienst

- afschrift van brief aan klachtencie

19.

Verpleeghuis

RvB

Patiënte 93 jr

Gebruikt asm

Cerebrale bloeding na val

- overleden

Terughoudend behandelbeleid gevoerd

- alleen igz-valincidentenbrief

20.

Ziekenhuis

RvB

Patiënt 58 jr

Verbloed na dotterprocedure via lies

- overleden

Bewuste keuze voor ruime antistolling bij acute dotter;

Insteekopening niet volledig gehecht

- eigen verbeteringen instelling

21.

Apotheek

medicatieverwisseling fytomenadion-drank en Vit. K druppels

- niet in behandeling genomen door loket

22.

Verpleeghuis

RvB

Patiënte 98 jr

Gebruikt asm; cerebrale bloeding na val uit bed

- overleden

23.

Ziekenhuis

Huisartsenpost

Patiënte 51 jr

Sinustrombose

Gemiste diagnose door Hap

- eigen verbeteringen instelling

24.

GGZ-instelling

RvB

Patiënt 48 jr

Trombosebeen, accuut hartfalen

- overleden

Mogelijk trombosebeen, enkele uren voor overlijden onvoldoende onderkent

- eigen verbeteringen instelling

25.

Ziekenhuis

RvB

Patiënte 91 jr

Te veel antistolling per pomp (heparine 4 ipv. 0.4) na OK trombosebeen

- overleden

Na obductie: geen relatie tussen overlijden en overdosering heparine

- eigen verbeteringen instelling

26.

Ziekenhuis

Familie

Patiënte 75 jr

Multipathologie waaronder buikwandhematoom door asm

Onduidelijke casus

- klachtencie

27.

Ziekenhuis

RvB

Patiënt 83 jr

Blauwe plekken

Doorgeschoten INR door doseerfout trombosedienst

- mogelijk bezoek van igz aan trombosedienst

28.

Trombosedienst

patient

Patient niet eens met doseringsbeleid trombosedienst

- klachtencue

29.

Melding prgr 8

Melding kwaliteitsincident Vivaglobine; bij intraveneuze toediening risico op trombose

30.

Ziekenhuis

RvB

Patiënte 78 jr

Gemiste diagnose

Geen trombose-casus

31.

verpleeghuis

RvB

Patiënte 95 jr

Gevallen

Subduraal hematoom

Geen trombosecasus

32.

Melding prgr 10

Problemen met INR-strips (gebruikt door trombosediensten)

33.

Tuchtklacht

Geen trombose-casus

34.

Zelfde melding als nr. 32

35.

Melding prgr 10

Incident met troponine

36.

Verpleeghuis

patient

Geen reactie op verzoek om nadere info

Veel (onduidelijke) klachten waaronder over onoordeelkundigheid bij trombose

37.

Apotheek

apotheker

Foute levering van asm;

12.500 ml ipv 15.000 ml Fragmin-spuiten

Geen calamiteit

38.

Ziekenhuis

Gezondheidscentrum asielzoekers

Patiente 22 jr

sinustrombose

Te lang gewacht met insturen

- onderzoek door IGZ

39.

Ziekenhuis

RvB

Patiënt 80 jr

Asm gestopt ivm hematurie en daarna niet meer hervat. Heropname na 5 mnd. Kleptrombose

- overleden

- miscommunicatie tussen verschillende behandelaars

- fout in dossiervoering

- geen achtervang door trombosedienst

- eigen verbeteringen instelling

40.

Verpleeghuis

RvB

Patiënt 90 jr

Valincident; asm kort tevoren gestopt; cerebrale bloeding

- overleden

- terughoudend beleid

41.

Apotheek

apotheker

Huisarts schrijft door TD-afgeraden asm voor

Door TD gecorrigeerd

42.

Verpleeghuis

RvB

Patiënt 91 jr

Valincident; gebruikt asm

- overleden

43.

Ziekenhuis

RvB

Patiënt 63 jr

Ascitispunctie bij pancreas-ca; bloeding in buikwand bij asm-gebruik

-overleden

Patient was pre-terminaal

44.

Ziekenhuis

Huisartsenpost

Patiënt 50 jr

Asm ivm eerder hartinfarct

Nekpijn; ingestuurd; cerebrale bloeding

- overleden

Patient gebruikte 3 soorten asm

(Pas) na 2^e consult op Hap verwezen; gemiste diagnose

- eigen verbeteringen instelling

45.

Ziekenhuis

RvB

Patiënte 32 jr

Na bevalling bloedverlies en slechte stolling

- overleden

Mogelijk vruchtwaterembolie

- eigen verbeteringen instelling

46.

Ziekenhuis

Familie

Patiënt 14 jr

Ten onrechte diagnose trombosebeen

Bleek om fractuur te gaan bij ernstige osteoporose

Geen calamiteit

47.

Ziekenhuis

RvB

Patiënte 65 jr

Tijdens OK reanimatie mogelijk door longembolie

Geen pre-operatieve antistolling

- nog geen IGZ-reactie

48.

Ziekenhuis

RvB

Patiënte 71 jr

Gebruikt asm; rectale bloeding bij doorgeschoten INR

- overleden

Hoge INR niet opgemerkt door SEH

- instelling stelt snelle verbeteringen voor

49.

??

Trombosedienst

Patiënt 39 jr
Zeer hoge INR (12 onstolbaar);

Vit K niet bij patient terecht gekomen.

- overleden (met drugspuit in arm)

Apotheken bezorgen na sluitingstijd niet altijd Vit. K.

Ook hier niet gelukt keten is niet sluitend

Trombosedienst probeert verbeteringen met apothekers te realiseren

50.

Trombosedienst

Onjuiste bepaling van bloedgroep bij twee clienten

- niet in behandeling genomen

51.

Ziekenhuis

Familie

Patiënte 75 jr

Meerdere klachten over behandeling

52.

Melding prgr 8

Wijziging van toediening medicatie om stollingsstoornissen te voorkomen

53.

Huisartsenpost

Uit zijn bezorgdheid over overplaatsen van trombosepatienten naar andere TD-dienst

54.

Ziekenhuis

RvB

Patiënte 57 jr
OK mammareductie;

Ruiterembolie

- overleden

- Geen pre-operatief tromboseprofylaxe

- diffuus protocolgebruik profylaxe

- duidelijke aanscherping van profylaxe-beleid

55.

Patient

Zelftest (230 euro per kwartaal) duurder dan prikken bij TD (i.c. 20 euro per kwartaal);

- geen rol voor IGZ; Nza is op de hoogte

56.

Trombosedienst ziekenhuis

TRIP-melding (ernstige bijwerking bloedtransfusie)

- geen trombose-melding

57.

Ziekenhuis

RvB

Patiënt 89 jr

Gebruikt asm

Na val in zkh cerebrale bloeding

- overleden

Terughoudend beleid

- inspectie stelt nadere vragen over antistollingsprotocol

58.

Ziekenhuis

Huisartsenpost

Patiënt 76 jr

Gebruikt asm; op Hap gezien met hoofdwond; later ingestuurd cerebrale bloeding

- overleden

Arts Hap heeft effect van asm onderschat; te laat ingestuurd

- instelling stelt maatregelen voor

- nog geen oordeel van inspectie

59.

Ziekenhuis

RvB

Patiënt 81 jr

Gebruikt asm; ernstige val; INR 4; stolling gecoupeerd

- overleden

Stolling te laat gecoupeerd;

Onduidelijke protocollen

-instelling stelt maatregelen voor

- nog geen oordeel van inspectie

60.

Ziekenhuis

RvB

Patiënte 65 jr

Gebruikt asm; bij neurostimulatie is bij het aanprikken een liquor lek ontstaan. Twee dagen later opname met een subduraal hematoom.

Nog geen analyse beschikbaar

61.

Ziekenhuis

Trombosedienst

Patiënt 58 jr

Gebruik van 2 verschillende asm na zkh opname

- overleden

Gebruik van coumarine en fraxiparine heeft mogelijk fatale longbloeding veroorzaakt

Nog geen analyse beschikbaar

62.

Ziekenhuis

RvB

Patiënte 82 jr
asm gestaakt tijden opname oogheelkunde; dag later CVA

Niet vlgs protocol gehandeld

- instelling stelt verbeteringen voor

- nog geen oordeel van igz

63.

Melding prgr 8

Over leestekens ?

Geen trombose-casus

64.

Ziekenhuis

RvB

Patient 62 jr

Stolsel hartklep

- nog geen analyse beschikbaar

65.

Ziekenhuis

RvB

Patiënte 72 jr

Hartkleptrombose door vergissing met asm

- nog geen analyse beschikbaar

66.

Thuis

Ziekenhuis RvB

Patiënte 69 jr

Asm voor longembolie;

- overleden

Mogelijk te lage dosering asm

- nog geen analyse beschikbaar

67.

Ziekenhuis

RvB

Patiënte 66 jr

Asm; cerebrale bloeding

-overleden

Bloeding mogelijk veroorzaakt door heparine-therape; mogelijk verkeerde pompstand

- nog geen analyse beschikbaar

68.

Thuis

Huisartsenpraktijk

Patiënt 53 jr

Trombosebeen; later multiple longembolie

- nog geen analyse beschikbaar

69.

Ziekenhuis

OM

RvB

Patiënt 45 jr

Longembolie/trombosebeen

- overleden

Mogelijk geen adequaat onderzoek verricht in zkh

- nog geen analyse beschikbaar